添加微信好友, 获取更多信息
复制微信号
医保局按照结余留用的原则，每年度根据 DRG 年度基金总量、年度考核评价结论，对DRG结算病例进行清算，并根据清算结果对试点医院进行补足或扣减支付。根据各地市管理思路，年终清算时可能会允许医疗机构补正全年病例。经过清算，医疗机构就能知道医保补偿金是多少，上一年度实际能拿到多少，考核评分情况如何。
桐乡年终结算步骤
桐乡具体来说，医保局年终清算主要有五个步骤专业回收医保卡成eai618癓：
第一、年终清算总额专业回收医保卡成eai618癓：全年基金实施可用情况，在年初预算总额基础上进行调整，确定年终清算总额专业回收医保卡成eai618癓；
桐乡第二、年终清算费率：根据年终清算基金总量和年度实际总权重，确定年终清算费率（如果实施点数法，就是总分值，和年终清算点值）；
第三、病例补偿：针对高倍率病例、特病单议病例等按照管理文件进行申请审核结算，将符合政策的高倍率病例或申请单议复核通过的特殊病例调整为按项目结算；
第四、年终清算支付测算，根据年终清算费率和各病组年终清算规则，进行病例年终清算应支付额测算；
第五、清算结果经申报、核实、计算下达各医疗机构和各级医疗保障事务中心，由各医保经办机构及时拨付清算补偿金，完成清算。
医院需要密切关注第三点病例的审核结算要求。清算原则上，以湖南某市为例，在清算前年度DRG基金给付率已超过115%的医疗机构不再清算高倍率和特病单议病例；清算后年度DRG基金给付率超过115%的不再清算特病单议病例。这里提到基金给付率=基金支付总额/基金发生数总额。
清算注意事项
桐乡根据医疗保障经办管理规程，对于符合政策的高倍率病例，医院需对该部分病例与其他病例进行区分标识。而对于特病单议病例医院需做好以下相关工作：首先，医院需要了解医保政策的相关规定。包括可申请病例的情形、佐证资料的要求、入组的标准、分值的计算方式等，这有助于医院更好地理解医保部门的操作和评估标准，为后续的沟通打下基础。其次，医院需要提供详细病例资料齐全的资料。病例资料一般包括患者的诊断、治疗过程、并发症情况等，对于不同情形申请特病单议的病例其佐证资料要求有所不同，医院需要留意各类佐证资料的记录出处。若是通过两定平台进行线上审核，需要对资料进行细致的分类和整理，有利于上传佐证附件。这些资料将有助于医保部门更全面地了解病例的实际情况，为入组和分值评估提供依据。再次，医院可以寻求专业支持和协助。相关病例资料和佐证材料可以由系统服务商协助支持。此外，如果医院与医保部门在特例单议病例的沟通上存在分歧时，医院可以寻求专家组专业支持，可以按照政策要求邀请专家组进行评估，确保病例得到合理的处理。
桐乡 展开全文
当特病单议经办流程完成后，医院可以总结经验教训，为今后的病例处理提供参考。值得注意的是，如果已经确定为高倍率病例的特病单议病例，将不再纳入特病单议审核，需避免重复清算。
桐乡医保年度考核
在进行清算时，医保局也将对区域内的DRG付费医疗机构按照考核评分标准进行DRG年度考核，其结果结合实际将运用到医疗机构整体年度考核中，按整体考核结果对医疗机构进行质量保障金的拨付。在湖南省DRG付费年度考核中，评价指标主要包括组织管理和制度建设、病案和结算清单管理、医疗服务能力和效率、医疗行为、医疗质量、费用控制等。目的是通过对定点医疗机构的医保基金结算清单和病案首页质量、医疗服务能力和效率、医疗行为、医疗质量、费用控制等数据的纵向和横向比较分析，遏制可能存在的选择轻症病人住院、推诿重症病人和服务不足等现象，保障参保群众受益水平。考核后，医保局针对考核评分较低的定点医疗机构将综合采取约谈、警示、通报、责成整改等方式进行干预，并纳入下一年度重点稽核范围。
医保局的DRG年度考核与日常考核相结合，考核内容反映着医疗机构在医保支付方式改革中的实施和管理的整体情况。除定性内容外，定量考核指标部分也是公立医院绩效考核或等级医院评审的考核内容。对于医疗机构而言，请大家仔细查看相关本地文件，清楚支付结算规则，以争取更多主动权；而不管面对考核还是适应改革发展，万变不离其宗，做好医保精细化运营管理是关键，以提升医保运营管理和医疗服务水平能力，规范医疗服务行为。
桐乡